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大眾網訊 為筑牢醫(yī)保基金安全防線，淄博市醫(yī)保監(jiān)管稽核部門創(chuàng)新推出“稽核知識精準賦能、規(guī)則庫智能升級、典型案例震懾警示”三位一體監(jiān)管模式，構建“事前預防—事中控制—事后整治”全鏈條管理體系。2025年上半年，全市定點醫(yī)療機構自查自糾退回違規(guī)基金占比達61.42%，較去年提升280.43%，推動醫(yī)療機構從“被動監(jiān)管”轉向“主動規(guī)范”，切實守護群眾“看病錢”“救命錢”。
稽核知識“精準滴灌” 賦能醫(yī)院內控升級
醫(yī)療機構對醫(yī)保政策理解碎片化、自查能力弱，一直是亟待解決的痛點問題，醫(yī)療機構在醫(yī)?；鹗褂眠^程中容易出現不規(guī)范行為，進而威脅到醫(yī)?；鸬陌踩c合理運行。為破解這一難題，淄博市積極作為，精心組建了由資深醫(yī)保稽核專家構成的“醫(yī)?；伺嘤栂蠕h隊”，深入醫(yī)療機構開展“定制化、場景化、常態(tài)化”的特色培訓，解讀監(jiān)管稽核常見違規(guī)問題、剖析當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴峻形勢，引導醫(yī)療機構充分明晰規(guī)范使用醫(yī)保基金的關鍵意義，進而有力推動其進行全面且深入的自查自糾。
規(guī)則庫“無縫對接” 筑牢技術防控屏障
緊跟國家醫(yī)保局智能監(jiān)管規(guī)則庫動態(tài)更新，淄博市積極推進醫(yī)院自建系統規(guī)則庫升級，構建起“國家—地方—機構”三級智能監(jiān)管網絡。淄博市中心醫(yī)院充分利用信息化智能監(jiān)管系統，實現診療全流程“嵌入式”監(jiān)控，監(jiān)管關口從“事后審核”前移至“事前預警、事中攔截”，聯合醫(yī)保、物價、藥學等專業(yè)人員辦公，綜合事前監(jiān)控系統建立基金監(jiān)管“第一道防線”，成效顯著且模式可借鑒復制。國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局對淄博市中心醫(yī)院利用智能化系統創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式給予充分肯定，其“抓早抓小”“防微杜漸”真正實現了“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。
典型案例“以案促改” 強化震懾警示效應
為進一步深化醫(yī)務人員法治意識，全方位筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，淄博市將“以案促改”作為關鍵舉措強力推進。精心篩選最高人民法院、國家醫(yī)保局曝光的具有代表性的典型案例，組織專業(yè)力量對這些案例進行系統剖析，著重解讀詐騙罪定罪標準、單位責任劃分等核心法律要點，讓醫(yī)務人員明晰法律邊界。同時，圍繞“某醫(yī)院篡改病歷騙取醫(yī)保基金，相關責任人被依法嚴懲”等身邊實際案例開展警示教育。通過深入淺出的分析，使醫(yī)務人員深刻認識到醫(yī)保違規(guī)的嚴重后果和社會危害，從而自覺增強法律意識，嚴格規(guī)范醫(yī)療相關行為，切實守護好醫(yī)?；鸢踩?。
醫(yī)?；鸢踩鳛槊裆こ痰摹吧€”，意義重大且不容有失。淄博市醫(yī)保局堅定不移地秉持“零容忍”態(tài)度，對欺詐騙保行為予以嚴厲打擊，以“釘釘子”精神，持續(xù)深入推進醫(yī)保監(jiān)管稽核創(chuàng)新工作。通過實施“三措并舉”的有效策略，成功構建起“不敢違、不能違、不想違”的長效監(jiān)管機制，全力以赴守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為醫(yī)保事業(yè)的穩(wěn)健、健康發(fā)展筑牢了堅實保障。（記者 王新超）
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審核：徐榕悅
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